破除迷信人人有責！
文／蘇怡寧 醫學博士
【本文重點摘要】先講結論。脊髓性肌肉萎縮症（SMA）是一種體染色體隱性遺傳疾病，成因是第 5 對染色體上一個叫 SMN1 的基因兩套都失去功能，脊髓裡負責指揮肌肉的運動神經元因此活不下去，肌肉就慢慢無力萎縮。這篇一次回答四個問題：健康的爸媽為什麼會生出 SMA 寶寶、帶因到底常不常見、SMA 帶因篩檢在驗什麼、以及為什麼一次陰性報告不代表完全沒有風險。重點只有一句話，SMA 帶因者大約每 40 到 60 人就有 1 位，本人幾乎都沒症狀、家族裡也不一定有人生病，所以光靠問家族史會漏掉大部分的人，這也是 ACOG 與 ACMG 建議把 SMA 帶因篩檢提供給所有備孕與懷孕女性的原因。決定權留在你手上，把數字弄懂，你就知道走進診間要問什麼。
這篇一次講完（點標題跳段）：
SMA 是什麼：一個基因壞掉，肌肉就撐不住
各位同學早安
先用一句話講完 SMA 是什麼
脊髓性肌肉萎縮症是一種體染色體隱性遺傳疾病
成因是第 5 對染色體上一個叫做 SMN1 的基因（survival motor neuron 1，運動神經元存活基因）兩套都失去功能
這個基因的工作
是製造一種讓脊髓運動神經元活下去的蛋白
運動神經元是什麼
你可以把它想成從脊髓拉到肌肉的一條條電線
大腦要肌肉動
訊號就從這條線送過去
SMN1 兩套都壞掉
這種蛋白嚴重不足
脊髓前角的運動神經元就會一個一個退化死掉
電線斷了
肌肉收不到訊號
就慢慢無力
慢慢萎縮
這就是脊髓性肌肉萎縮症名字的由來
依發病時間跟嚴重度
臨床上大致分成第一到第四型
最嚴重的第一型（也就是老教科書上的 Werdnig-Hoffmann）通常在出生後六個月內就發病
越晚發病的通常越輕
為什麼同一個病差這麼多
跟旁邊一個叫 SMN2 的備胎基因有關
SMN2 可以補一點點 SMN1 的工作
拷貝數越多
症狀通常越輕
這是目前已知最重要的一個修飾因子
健康的爸媽為什麼會生出 SMA 寶寶
好
這題最多人卡住
爸爸媽媽兩個人身體都好好的
怎麼會生出重病的寶寶
關鍵字是隱性遺傳
每個人身上的基因都是一套來自爸爸一套來自媽媽
SMN1 也是兩套
隱性的意思是
只要你還有一套是好的
那一套就夠用
你完全不會生病
也完全不會有症狀
這種人我們就叫帶因者
問題出在
如果剛好爸爸是帶因者
媽媽也是帶因者
兩個人都健康
但兩個人身上都各藏著一套壞掉的 SMN1
那麼每一次懷孕
寶寶就有四分之一的機率
同時從爸爸媽媽那邊各拿到一套壞的
兩套都壞
發病
有四分之二的機率變成跟爸媽一樣的健康帶因者
四分之一的機率兩套都是好的
所以
生出 SMA 寶寶
從來不是誰做錯了什麼
也不是懷孕時吃錯什麼喝錯什麼
它就是兩個健康帶因者剛好湊在一起的機率問題
先把這個罪惡感放下
帶因一點都不稀有：為什麼建議大家篩
很多人以為這種病很罕見
跟自己沒關係
恩恩 我懂這個直覺
但數字不是這樣講的
依照美國婦產科醫學會 ACOG 與美國醫學遺傳學會 ACMG 的資料
SMA 帶因率在各族群平均大約是每 40 到 60 人就有 1 位
換句話說
你隨便找一間坐滿人的候診室
裡面很可能就坐著好幾位帶因者
只是大家都不知道而已
那發病的寶寶呢
發生率大約是每 6,000 到 10,000 名新生兒有 1 位
它是嬰兒期最常見的遺傳性致死疾病之一
我再強調一次前面那句話
帶因者本人幾乎都沒有任何症狀
家族裡也不一定有人得過這個病
所以你想靠
我們家族都很健康 沒有這種病
來判斷自己有沒有帶因
天然誒咖鶴
是判斷不出來的
這就是為什麼 ACOG 在 2017 年的帶因篩檢指引裡
把 SMA 列為建議提供給所有備孕或已懷孕女性的項目之一
不是因為你有家族史才篩
是因為大部分帶因者根本沒有家族史可以查
一個數字的重量：SMN1 拷貝數與殘餘風險
來講一個很多人不知道的細節
SMA 帶因篩檢
驗的是你身上 SMN1 這個基因有幾套（也就是拷貝數 copy number）
正常人兩條第 5 對染色體上
各帶一套 SMN1
加起來是兩套
如果驗出來只剩一套
那另一套多半是缺失了
判定為帶因者
聽起來很乾淨俐落對不對
但
就是這個 but
這個檢測有一個先天的極限
有大約 2% 的帶因者
是所謂的 2+0 型
意思是他的兩套 SMN1 剛好擠在同一條染色體上（2）
另一條染色體上一套都沒有（0）
拷貝數加起來還是兩套
在只看數量的劑量檢測底下
他看起來就跟正常人一模一樣
會被漏掉
另外還有極少數是驗完之後才新發生的點突變
漏檢也可能發生
我為什麼要特別講這一段
因為這跟我之前聊海洋性貧血電泳的邏輯是一樣的
一次篩檢報告是陰性
代表你帶因的機率大幅下降
但殘餘風險沒有歸零
這不是要嚇你
而是要讓你知道
當醫師說你這次驗起來風險很低
那個很低
是有科學定義的很低
不是掛保證的沒有
懂這件事
你在診間才問得出對的問題
驗出雙方帶因之後：產前診斷與非引導性遺傳諮詢
假設今天篩下來
夫妻兩個人都是 SMA 帶因者
先深呼吸
這代表的是每次懷孕四分之一的機率
不是四分之四
接下來能做什麼
如果想知道這一胎的狀況
可以透過絨毛膜取樣或羊膜穿刺這類產前診斷
直接檢測胎兒的 SMN1
拿到這一胎確切的答案
但要不要做
什麼時候做
結果出來之後怎麼決定
從頭到尾
都是你跟家人的事
醫師的角色
是把所有已知的醫學事實
風險
還有各個選項的利弊
完整清楚誠實地攤在你面前
然後尊重你的決定
這叫非引導性遺傳諮詢
它不是把你丟著叫你自己拼拼看
而是真正把決定權還給你
一個拷貝數
一份報告
單獨拿出來看
都沒辦法在網路上告訴你該怎麼辦
要搭配你的完整報告跟家族狀況
坐下來慢慢談
才算數
先別自己嚇自己：現在的 SMA 不一樣了
最後講一段比較暖的
如果你正好在讀這篇
是因為你或家人剛拿到一份帶因報告
先別自己嚇自己
我要說兩件事
第一
帶因不是生病
你只是剛好帶著一套沒在工作的基因
跟你健不健康一點關係都沒有
第二
跟十年前比
現在的 SMA 已經很不一樣了
台灣的新生兒篩檢
已經可以把很多 SMA 寶寶在還沒發病之前就找出來
而近年來
醫學上也已經有能夠改變這個疾病自然病程的疾病調節藥物
早期診斷
早期介入
意義跟過去完全不同
我不會在這裡跟你打包票說什麼一定會怎樣
因為每個孩子的狀況都不一樣
醫學用的是統計
不是命令句
但我可以很負責任地告訴你
這個領域這幾年進步的速度
值得你抱著希望
帶著你的報告跟家族史
找一位熟悉遺傳的醫師好好談一次
比在網路上反覆估狗嚇自己有用非常非常多
想先把產前的各種基因檢查到底在測什麼看個全貌，可以參考這篇基因檢測白話科普；想安排帶因篩檢或遺傳諮詢，也可以從禾馨的預約與掛號找到適合你的門診。有問題，帶著報告門診見，不要一個人在網路上鑽牛角尖。
蘇怡寧醫師愛碎念：帶因者本身幾乎都沒有症狀，也不一定有家族病史，所以光靠我家沒人有這個病是篩不出來的。（出處：關於X染色體脆折症）
常見問題
SMA 是什麼病？
脊髓性肌肉萎縮症（SMA）是一種體染色體隱性遺傳疾病，成因是第 5 對染色體上的 SMN1 基因兩套都失去功能，使脊髓裡負責指揮肌肉的運動神經元退化死亡，肌肉因此逐漸無力、萎縮。依發病時間與嚴重度大致分成第一到第四型，最嚴重的第一型通常在出生後六個月內發病。SMA 是嬰兒期最常見的遺傳性致死疾病之一。
爸媽都很健康，為什麼寶寶會有 SMA？
因為 SMA 是隱性遺傳。每個人的 SMN1 都有兩套，只要有一套是好的就完全不會發病，這種人叫帶因者。如果爸爸媽媽剛好都是帶因者，兩個人都健康、都沒症狀，但每次懷孕寶寶都有四分之一的機率同時拿到兩套壞的而發病。所以生出 SMA 寶寶不是誰做錯了什麼，而是兩個健康帶因者剛好湊在一起的機率問題。
SMA 帶因很常見嗎？我沒有家族史需要篩嗎？
需要考慮。依 ACOG 與 ACMG 的資料，SMA 帶因率在各族群平均大約每 40 到 60 人就有 1 位，屬於相當常見。而且帶因者本人幾乎都沒有症狀、家族裡也不一定有人得過這個病，光靠家族史問診會漏掉大部分帶因者。這正是 ACOG 在 2017 年帶因篩檢指引裡，建議把 SMA 帶因篩檢提供給所有備孕或已懷孕女性的原因，不是有家族史才篩。
SMA 帶因篩檢報告是陰性，就一定不會生 SMA 寶寶嗎？
風險大幅下降，但不是零。SMA 帶因篩檢驗的是 SMN1 的拷貝數，有大約 2% 的帶因者是 2+0 型，兩套 SMN1 擠在同一條染色體上、另一條完全沒有，在只看數量的劑量檢測底下會看起來像正常人而被漏掉，另外也有極少數是新發生的點突變。所以一次陰性報告代表帶因機率明顯降低，但殘餘風險沒有完全歸零，這一點值得在遺傳諮詢時跟醫師確認。
夫妻都是 SMA 帶因者，這一胎一定會生病嗎？
不是。夫妻都是帶因者時，每一次懷孕寶寶發病的機率是四分之一，不是必然。若想知道這一胎的實際狀況，可以透過絨毛膜取樣或羊膜穿刺這類產前診斷直接檢測胎兒的 SMN1。要不要做、結果出來後怎麼決定，都由你和家人在完整的遺傳諮詢下自主決定，醫師負責把選項與風險說清楚，不替你做決定。
SMA 現在有得治嗎？
跟過去很不一樣了。台灣的新生兒篩檢已經可以在許多 SMA 寶寶發病前就找出來，近年醫學上也已經有能改變疾病自然病程的疾病調節藥物，早期診斷與早期介入的意義和過去完全不同。每個孩子的狀況不一樣，實際的診斷與治療計畫要由專科醫療團隊評估，但這個領域這幾年的進展，值得抱著希望。
就醬
參考文獻
- American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Genetics. Carrier Screening for Genetic Conditions: ACOG Committee Opinion No. 691. Obstet Gynecol. 2017;129(3):e41-e55.
- Prior TW; Professional Practice and Guidelines Committee. Carrier screening for spinal muscular atrophy. Genet Med. 2008;10(11):840-842.
- Verhaart IEC, Robertson A, Wilson IJ, et al. Prevalence, incidence and carrier frequency of 5q-linked spinal muscular atrophy: a literature review. Orphanet J Rare Dis. 2017;12(1):124.
- Mercuri E, Finkel RS, Muntoni F, et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1. Neuromuscul Disord. 2018;28(2):103-115.
- American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Screening for fetal chromosomal abnormalities: ACOG Practice Bulletin No. 226. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e48-e69.
原文出處與延伸閱讀（蘇怡寧醫師愛碎念部落格）
- 本篇為差異化新寫科普，非蘇醫師既有碎念文之逐字合併；蘇醫師部落格另有一篇「關於 SMA 脊髓肌肉萎縮症」可於部落格搜尋參閱。
- 帶因篩檢與隱性遺傳的完整脈絡，另見：關於X染色體脆折症、帶因篩檢在篩什麼。
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