破除迷信人人有責！
文／蘇怡寧 醫學博士
【本文重點摘要】NIPS（也叫 NIPT）這麼準又不用挨針，為什麼還需要羊膜穿刺？因為這兩件事根本是不同性質的檢查。NIPS 是篩檢，給你的是風險高低的機率；羊膜穿刺是診斷，給你的是比較確定的答案。關鍵在於 NIPS 測的是媽媽血液裡來自胎盤的 cfDNA，而胎盤跟胎兒偶爾會不一致（胎盤鑲嵌），所以它會有偽陽性，陽性結果依專業指引必須用羊膜穿刺這類診斷型檢查來確認。羊膜穿刺則是直接取羊水獲得胎兒細胞看染色體，涵蓋範圍也更廣。這篇用教科書級的共識，把篩檢與診斷的本質差異一次講清楚，決定權留在你手上。
這篇一次講完（點標題跳段）：
各位同學早安
還是一直有人問這題
NIPS 都這麼準了
幹嘛還要挨那一針做羊膜穿刺
好問題
但這題背後藏著一個很多人沒搞懂的觀念
篩檢跟診斷
不是同一回事
老醫師今天把它講到底
先講最核心的一句話：篩檢不等於診斷
先講結論
篩檢跟診斷
是兩種不同性質的檢查
搞懂這個
後面全部都通了
篩檢
英文 screening
是在一大群人裡
先找出風險比較高的那些人
它回答的問題是
你的風險是高還是低
給你的是機率
診斷
英文 diagnostic
是要給出比較確定的答案
它回答的問題是
到底有還是沒有
給你的是結論
打個比方
篩檢像是機場的金屬探測門
嗶一聲
代表你身上可能有金屬
需要進一步檢查
它不會告訴你那到底是鑰匙還是硬幣
診斷
就是把你請到旁邊
實際打開包包看清楚
一個負責提高警覺
一個負責給出答案
兩個角色不一樣
不能互相取代
NIPS 為什麼只能是篩檢
先講結論
NIPS 測的是媽媽血液裡來自胎盤的 cfDNA
而胎盤跟胎兒偶爾會不一致
所以它天生就是篩檢
不是診斷
這一段的原理
我在另一篇講 cfDNA 的文章講得很細
想看完整版往這裡走
NIPT 與 NIPS 背後的科學：cfDNA 到底是什麼
這裡講重點
NIPS 抽的是媽媽的血
分析的是血漿裡游離的 DNA 碎片
而這些碎片
主要來自胎盤
不是直接來自胎兒本身
大多數時候
胎盤的染色體跟胎兒是一致的
所以推估得很準
但是
就是這個 but
胎盤跟胎兒畢竟不是同一坨細胞
有時候
胎盤有異常
胎兒卻是正常的
這個現象叫胎盤鑲嵌
一旦發生
NIPS 就可能報出偽陽性
也就是說
它說風險高
但寶寶其實沒事
反過來
也可能有偽陰性
所以
一個 NIPS 的陽性
正確的解讀是
你的風險升高了
需要進一步確認
不是
寶寶確定有問題
這個差別
差很多
也因此
各大專業學會的共識都很一致
NIPS 的陽性結果
應該用診斷型的檢查來確認
而不是直接當定案
羊膜穿刺為什麼是診斷
先講結論
羊膜穿刺是直接取到胎兒本身的細胞
拿去看染色體
所以它是診斷
差別就在直接兩個字
羊膜穿刺
是在超音波導引下
抽取少量羊水
羊水裡有胎兒自己脫落下來的細胞
實驗室拿這些胎兒細胞
去做染色體核型分析
或晶片微陣列分析
注意
這是胎兒自己的細胞
不是胎盤來的碎片
所以它不會有胎盤鑲嵌那種胎盤胎兒不一致的困擾
答案的確定性
自然比篩檢高
而且
因為是拿到完整的胎兒細胞
它能看的東西也更多
不只是常見的三體
還能看到一些 NIPS 看不到或看不清的染色體異常
當然
診斷型檢查是侵入性的
會有它自己要權衡的地方
羊膜穿刺本身到底什麼情況該做
我專門寫過一篇
羊膜穿刺要不要做
如果你連基因檢測的整組工具都還沒搞懂
建議先回這篇科普打底
基因檢測到底在測什麼
什麼時候 NIPS 不夠、需要羊膜穿刺
先講結論
有幾種情況
光靠 NIPS 是不夠的
需要診斷型檢查上場
第一
NIPS 顯示高風險
前面說過
陽性是提高警覺
不是確診
要確認
就需要羊膜穿刺這類診斷
第二
超音波已經看到結構異常
當影像本身就發現問題
尤其合併其他異常的時候
需要的是答案
不是風險分層
這時候診斷型檢查比較能回答問題
第三
要找的東西超出 NIPS 的守備範圍
NIPS 擅長常見三體
但很多單基因遺傳疾病
微小的染色體缺失
或結構性染色體異常
它能力有限甚至測不到
如果你要找的正是這些
那就得靠診斷型檢查
第四
NIPS 驗不出來或結果不明確
例如胎兒比例太低反覆無法判讀
醫師可能會跟你討論改走診斷這條路
不是取代，是分工
先講結論
NIPS 跟羊膜穿刺
不是誰取代誰
是各站各的位子
NIPS 的優點很實在
只要抽媽媽的血
沒有侵入性的風險
很適合當第一線
替一大群人做風險分層
把真正需要進一步檢查的人找出來
羊膜穿刺的價值
在於它能給比較確定的答案
守備範圍也更廣
代價是它是侵入性的
所以
比較合理的圖像是
NIPS 站在前面當哨兵
負責提高警覺
該由診斷接手的時候
羊膜穿刺再上場給答案
你把哨兵撤掉
只留診斷
不必要地增加侵入性檢查
你把診斷撤掉
只留哨兵
遇到需要確診的狀況又給不出答案
兩個都需要
只是用在不同的時機
這才是正確的分工
決定權在你手上：非引導性遺傳諮詢
講到最後
我還是要囉嗦這一句
要不要做 NIPS
陽性之後要不要進一步做羊膜穿刺
這些沒有一個標準答案套用在所有人身上
它取決於你的年齡
你的家族史
你的超音波結果
還有你自己想得到的資訊
跟你能承受的權衡
我的工作
是把這些選項跟各自的利弊
完整清楚誠實地告訴你
用我原文的話說
醫學上
我們能做的是
把數據與已知風險告訴你
最後的選擇
會尊重你與家人的價值與決定
這
才是非引導性
我不會用嚇你的方式
逼你走某一條路
也不會替你決定
因為
醫師的職責是想辦法告訴你即將面對的問題跟選擇
但不能幫你做決定
必須把決定權留在當事人的手中
帶著你的完整報告跟家族史
找專業的醫師坐下來慢慢談
這才是負責任的做法
就醬
蘇怡寧醫師愛碎念：醫學使用的是統計，不是命令句，更不是用來審判人生選擇的法槌。（出處：生育間隔 IPI）
常見問題
NIPS 這麼準，為什麼還需要羊膜穿刺？
因為兩者性質不同。NIPS 是篩檢，給的是風險高低的機率；羊膜穿刺是診斷，給的是比較確定的答案。NIPS 測的是媽媽血裡來自胎盤的 cfDNA，胎盤與胎兒偶爾不一致（胎盤鑲嵌），所以會有偽陽性或偽陰性，陽性結果依專業指引需用診斷型檢查（羊膜穿刺）確認 。羊膜穿刺則直接取羊水而獲得胎兒細胞看染色體 ，確定性較高、守備範圍也更廣。
篩檢跟診斷到底差在哪裡？
篩檢是在一大群人裡先找出風險較高的人，回答的是「風險高還是低」，給你機率；診斷是要給出比較確定的結論，回答「到底有沒有」。可以想成篩檢是機場的金屬探測門，嗶一聲代表需要進一步查；診斷是實際打開包包看清楚。兩個角色不同，不能互相取代。
NIPS 顯示高風險，是不是寶寶就確定有問題？
不是。NIPS 陽性代表風險升高、需要進一步確認，不等於確診。因為它測的是胎盤來源的 cfDNA，胎盤鑲嵌可能讓胎盤異常但胎兒正常，造成偽陽性。因此各大專業學會的共識是：NIPS 陽性應以羊膜穿刺這類診斷型檢查確認，而不是直接當定案。收到高風險報告先別自己嚇自己，趕緊跟醫師討論下一步。
羊膜穿刺為什麼算診斷、比較確定？
因為它直接取到胎兒本身的細胞。羊膜穿刺在超音波導引下抽取少量羊水，羊水中有胎兒脫落的細胞，實驗室用這些胎兒細胞做染色體核型或晶片微陣列分析。由於是胎兒自己的細胞、不是胎盤來的碎片，就沒有胎盤與胎兒不一致的問題，確定性較高，能看的染色體異常種類也比 NIPS 廣。
什麼情況下不能只靠 NIPS？
至少四種：一、NIPS 高風險需要確認；二、超音波已看到結構異常、尤其合併其他問題時需要答案而非風險分層；三、要找的是單基因疾病、微小缺失或結構性染色體異常等 NIPS 守備範圍外的狀況；四、NIPS 反覆驗不出來或結果不明確。這些情況通常需要診斷型檢查上場。
那我到底該做 NIPS 還是羊膜穿刺？
沒有一體適用的標準答案。要不要做、做哪一個，取決於你的年齡、家族史、超音波結果、想得到的資訊與能承受的權衡，這是醫病一起做的決定。醫師的職責是把選項與各自利弊完整、清楚、誠實地告訴你，把決定權留在你和家人手中，而不是替你決定或用恐嚇逼你選某一條路。帶著完整報告與家族史找專業醫師當面談，才是負責任的做法。
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參考文獻
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening for fetal chromosomal abnormalities: ACOG Practice Bulletin No. 226. Obstet Gynecol. 2020.
- American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Noninvasive prenatal screening for fetal aneuploidy：position statement。
- Prabhu M, Kuller JA, Biggio JR. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #57：Evaluation and management of cell-free DNA screening results. Am J Obstet Gynecol. 2021.
- International Society for Prenatal Diagnosis (ISPD). Cell-free DNA screening 相關 position statement。
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